自信

2019.01.22 

「過度自信當然不好，但是適時的相信自己其實是很重要的事。」這是週末面試結束前，劉拔給我們的諄諄教誨。其實聽完的當下並沒有太大的感觸；直到昨天發生了兩起事件後，我才開始有點懂劉拔的意思。於是決定即使花很長的篇幅，也要紀錄下這個對我而言很重要的一天一夜。

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星期五下午接的new pa，隔了一個週末後星期一早上才又再見面；阿嬤是個植物人，陪在她身旁的則是盡心盡力照顧她的阿公。我走到bedside盯著阿嬤看了好一陣子，心裡覺得有點奇怪。（上個星期五看阿嬤，好像沒有這麼喘？今天怎麼看起來很用力的在呼吸...而且那是paradoxical movement嗎？）

找來了護理師，剛好這三天白班都是她照顧阿嬤，問她應該最準。「還好耶，阿嬤從住院進來就是這樣，睡覺的時候呼吸都會比較用力啦。」「所以學姊覺得她沒有比較喘嗎？」「前兩天就一直這樣啊～」轉頭問阿公，也是笑笑的說對啊對啊，一直都這樣。（雖然阿公看起來只知道盡心盡力，卻不一定搞得清楚狀況....）

我接著聽呼吸音，又聽了很久很久。（只有吸氣聲？這是stridor嗎？星期五我記得有聽到wheezing，現在怎麼都沒了？）老實說我不太知道怎麼回事。「學姊她saturation都還好嗎？」「很好啊！一直都2L 98-99%喔～」我想了一想，覺得氧合這樣應該就是沒問題吧。（可能我聽得不準...也可能我隔了兩天沒看阿嬤，忘記她星期五的樣子了？下午再問老師看看吧。）

等到了查房時間，我開始把早上的finding報給老師聽。「真的嗎？如果是paradoxical movement那很嚴重欸，這下慘了。」「啊...不過有可能不是啦，我也不確定我看的對不對...聽的也不確定...」我就真的像這樣，這個也不確定那個也不確定，把自己剛剛報的PE全部打上了問號。「沒關係，我們去看病人就知道了。」

結果到了bedside，老師才掀開阿嬤的被子三秒鐘，便緊皺起了眉頭。「學妹，這就是paradoxical，不要懷疑...」接著聽診，又是僅僅幾秒鐘的時間，老師放下聽診器，倏地轉過頭：「去開一支solu-medrol，現在馬上！」嚇得我立刻衝出病房，隱約感到大事不妙。

老師走出來後，直直的看著我：「學妹，妳剛剛說的都是真的...但那個呼吸音不是stridor，是bronchospasm！stridor會在喉嚨的地方...既然妳早上就發現了，為什麼沒有處理呢？」「啊...我想說可能是我搞錯了...因為學姊說阿嬤從住院進來就一直是這樣...saturation也還好...也沒有wheezing...」老師嘆了一大口氣。「嚴重的spasm常常根本聽不到wheezing；呼吸衰竭的剛開始血氧也不一定會掉，我們還是要以呼吸pattern為準。剛剛那種樣子，運氣不好的話可能喘個一分鐘就沒力了妳知道嗎。」

「當妳不確定的時候，可以打電話找學長幫妳一起看看，不要怕麻煩別人。」老師再度嘆了一口氣：「另外，護理師有她自己的觀察，但是最後決定要不要進一步處理是妳的責任。」

聽到這裡，我已經流了一身冷汗。

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晚上值班，忙了一圈又一圈，走回值班室的路上被護理師叫住。「Intern醫師～我有一床xxx，今天做完bronchoscope回來之後家屬就一直complain他常常咳嗽，我去看是沒有到很喘啦，但是就怪怪的；saturation 2L 90%，調到3L 可以92%。妳如果有空可以幫我去看他一下嗎？」家屬complain很多、然後病人看起來怪怪的？我想起稍早經過station時好像有聽到家屬來詢問咳嗽的問題，就是他了吧。「他baseline saturation就一直這樣嗎？」「沒有耶，原本room air可以95-96%喔。」

走進病房，阿公坐在床上身體微傾，呼吸看起來不是非常費力，但的確有點怪怪的。「胸口會痛嗎？以前曾經這樣過嗎？」我一邊漫不經心的問著有點失智而不太會回答的阿公，一邊戴上聽診器。（好難得，在病房可以遇到能從背後聽診的病人。咦...聽不到？）我納悶著，把聽頭移到左邊，有；移回右邊，沒有。上中下都沒有。這時阿公咳嗽了起來，我還來不及移開聽診器，原以為耳朵準備要痛了...還是沒有？真的假的？

我走回station，點開病歷看看到底是什麼case，並隨口向迎面走來的護理師說我想拍個X光。「可是他今天剛拍過欸，而且是做完支氣管鏡之後拍的，沒事。」「是噢...」影像上看起來真的沒事，只是右側原本就有個不小的mass，也就是今天做bronchoscope的主要原因。（還是原本就沒有右側的呼吸音嗎？可是病歷上寫bilateral crackle耶。既然都特別寫crackle了，那個bilateral應該也是真的吧？）「欸...我去問問看好了...」實在沒什麼信心堅持排檢查，我只好往學長的辦公室走去。

「哇，做完broncho之後decrease breathing sound欸...」學長A聽我報完後，轉頭看著學長B笑著：「你覺得呢？」「他那麼大個mass，你說那裡原本會有breathing sound嗎？」學長B歪頭看著我。「可是病歷寫bilateral...」「還有他saturation....妳說多少？」「不太好欸...3L 92%...」「這樣不好嗎？」「可是原本room air 95%...」我實在愈說愈沒自信，心想會不會真的太大驚小怪了？「學妹所以妳現在到底懷疑什麼？」「我覺得可能pneumothorax...嗎？」「然後呢？」「嗯...想排個CXR...？」「很好啊！只要有懷疑，那就照一下無妨啊！」出乎意料之外，學長們居然沒有阻止我，反而同意了。「只要有懷疑，就是要確定一下，不要怕麻煩。」學長A看我一臉沒信心，還特別強調了一次。

得到學長的支持後，我跑去再告訴護理師一次我們的決定，然後以迅雷不及掩耳的速度開完單躲回值班室。（學姊不要怪我...就當作再拍一次我才能心安好睡覺吧> <）

結果20分鐘後，我被通知來看片，就在電腦螢幕前目瞪口呆了。

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真的真的真的很感謝昨天的學長，在我那麼沒自信的報告完之後還願意相信我的PE、也鼓勵我勇敢決定再拍一張X光；否則有點難想像之後會發生什麼事情，因為阿公雖然一直沒有很喘，但是saturation卻不聲不響的繼續往下掉——在放pigtail之前recheck時3L只剩86%了。

還記得在第一個course，峯哥就一而再再而三的告訴我，要相信自己很重要。我以為當時的聽力檢查事件已經讓我印象夠深刻了，但其實還差得太遠。遇到願意傾聽、相信intern的老師當然是幸福的事情；但我該學習的似乎是，如何適時的堅持自己的看法，儘管其他人（可能是護理師、可能是學長姐或同學）不那麼認同。

但這真的好難啊！臨床經驗實在太不足了，該怎麼知道什麼時候要相信自己、什麼時候要相信別人呢？（畢竟100次有99次是別人說的對啊😅）也許只能一次一次的嘗試，從每個有驚無險的事件中慢慢累積屬於自己的sense了吧。

還有，即使學長姐再怎麼忙，該求助的時候還是要勇敢。就算可能造成學長姐的困擾，也還是比讓病人爆掉好 : )